Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи и талон к нему. Форма 114/у

Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему по форме N 114/у применяется для персонального медицинского учета, обеспечивающим преемственность и последовательность в оказании медицинской помощи больным. Бланк формы состоит из двух частей, сопроводительного листа и талон к нему.

Порядок заполнения сопроводительного листа

Сопроводительный лист заполняется полностью медицинскими работниками бригады скорой медицинской помощи передающими больного в приемное отделение стационара. Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного.

Номер сопроводительного листа соответствует номеру Карты вызова скорой медицинской помощи по форме N 110/у.

В форме указываются следующие сведения:

• фамилия, имя, отчество (при наличии) больного с его слов, со слов родственников, знакомых или по соответствующим документам;
• возраст число полных лет для больных в возрасте старше 1 года или число месяцев для больных в возрасте младше 1 года;
• пол больного указывается путем обведения кружком соответствующих цифр 1 (мужской пол) или 2 (женский пол);
• серия и номер документа, удостоверяющего личность больного (при наличии);
• указывается подробный адрес больного;
• место оказания скорой медицинской помощи указывается путем подчеркивания, откуда был доставлен больной;
• диагноз врача (фельдшера) бригады скорой медицинской помощи, направление поликлиники, другой медицинской организации" указывается основной диагноз, то есть наиболее тяжелое заболевание (поражение), по поводу которого были осуществлены вызов скорой медицинской помощи и транспортировка больного для госпитализации в стационар;

На оборотной стороне Сопроводительного листа отмечаются особенности, связанные с транспортировкой и оказанием скорой медицинской помощи больному (пострадавшему).

Порядок заполнения талона

Лицевая сторона талона заполняется полностью медицинскими работниками бригады скорой медицинской помощи, передающими больного в приемное отделение стационара..

Оборотная сторона талона заполняется в стационаре больничного учреждения врачом отделения, в которое был госпитализирован больной.

Талон при выписке больного (или в случае его смерти) отрывается и по заполнении пересылается на станцию (отделение) скорой медицинской помощи, которая доставила больного в стационар.

Талон заполняется врачом приемного отделения стационара, если больной не был госпитализирован.

Сопроводительный лист станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему, форма 114/у  хранится 1 год.