Hoe betrouwbaar zijn al die indicatoren nu eigenlijk die zorgaanbieders gebruiken om hun kwaliteit te verbeteren of zich te verantwoorden naar de zorgverzekeraar? Zeggen ze wel voldoende over de kwaliteit van zorg of zijn we appels met peren aan het vergelijken?

Om de kwaliteit van integrale zorgprogramma’s te bewaken en te verbeteren, worden landelijk vastgestelde indicatoren gebruikt. Daarnaast worden ze gebruikt ter verantwoording naar de zorgverzekeraar. Voor alle doelen is het essentieel dat indicatoren daadwerkelijk iets zeggen over kwaliteit van de geleverde zorg en onderling vergelijkbaar zijn. Dit artikel schetst hoe de branche in een periode van zeven jaar de kwaliteitsverbetering van indicatoren ter hand heeft genomen en hoe dit heeft geleid een landelijk toetsinstrument.

Indicatoren integrale zorg

Zorggroepen in de eerste lijn leveren multidisciplinaire zorg aan patiënten met een chronische aandoening. Richting zorgverzekeraar treedt een zorggroep op als hoofdaannemer voor zorgprogramma’s zoals diabetes, COPD of cardiovasculair risicomanagement. Deze contracteert vervolgens diverse zorgverleners waaronder huisartsen, diëtisten, fysiotherapeuten en specialisten. De zorggroep verantwoordt periodiek de geleverde prestatie naar de zorgverzekeraar via landelijk vastgestelde indicatoren. Tegenwoordig zijn deze volledig gebaseerd op de gegevens die zorgverleners ten behoeve van de zorgverlening reeds in hun informatiesystemen vastleggen. Voor bepaling van de indicatoren verzamelt een zorggroep informatie uit de verschillende bronsystemen en berekent op basis daarvan de indicatoren.

Voor de huidige indicatoren zijn twee type bronsystemen relevant: Huisartsen Informatie Systemen (HIS) en Keten Informatie Systemen (KIS). In geval van een KIS werken de gecontracteerde zorgverleners voor het zorgprogramma in het KIS en voor de overige zorgverlening in het eigen systeem. Een deel van de informatie is echter ook nodig in het eigen systeem of moet daaruit worden overgenomen. Voor huisartsen gaat dit grotendeels automatisch via koppelingen, maar een deel moet handmatig worden overgenomen. Ongeveer de helft van de zorggroepen gebruikt een KIS. Bij zorggroepen zonder KIS, werken de zorgverleners alleen in hun eigen systeem.

Wat de indicatoren rapportages betreft zijn er drie type zorggroepen te onderscheiden:

1. Zorggroepen die gebruik maken van de standaardrapportage uit een KIS. Deze zorggroepen gebruiken het KIS om een indicatorenrapportage te maken. Omdat meestal niet alle gegevens in het KIS staan, wordt deze aangevuld met gegevens uit de HIS’en.
2. Zorggroepen die de rapportages zelf maken op basis van HIS data. Alle gegevens die noodzakelijk zijn voor de indicatoren staan in het HIS van de huisarts. In Nederland zijn er acht verschillende HIS’en en vooral bij grotere zorggroepen komen alle acht ook voor. Deze zorggroepen verzamelen de informatie van de bij de zorggroep aangesloten huisartsenpraktijken, gemiddeld zo’n 80. De wijze waarop dat gebeurt verschilt per zorggroep. Voor de meeste zorggroepen is het echter een zeer ambachtelijk en tijdrovend proces.
3. Zorggroepen die de rapportage door een RDC laten maken. Vanwege de complexiteit van de databewerking, besteedt ongeveer een derde van alle zorggroepen het maken van rapportages uit aan zogenaamde regionale datacentra (RDC). RDC’s zijn organisaties die gespecialiseerd zijn het maken van allerhande rapportages en zorggroepen compleet ontzorgen. Er zijn er zeven RDCs in Nederland. Ook zorggroepen met een KIS maken soms gebruik van een RDCs omdat zij de rapportages daarvan kwalitatief beter vinden.

Complex en kwetsbaar proces

Bepalen van de indicatoren is een kwetsbaar proces dat uit een aantal stappen bestaat. Aan de hand van de werkwijze bij een RDC worden enkele veel voorkomende kwetsbaarheden kort geïllustreerd.

Figuur 1. Het bepalen van indicatoren vereist een proces dat bestaat uit vijf stappen.

• Indicatoren starten met een goede registratie door de zorgverlener in het bronsysteem. Als gegevens niet juist geregistreerd zijn, worden ze niet meegenomen in de indicator. Parameters voor indicatoren moeten gecodeerd worden conform standaarden van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG). HIS leveranciers houden zich hier niet altijd aan en gebruiken soms afwijkende codes.
• Vervolgens worden alle relevante gegevens geëxtraheerd uit de HIS’en. De extracties die hierbij gebruikt worden, moeten wel de juiste informatie bevatten bijvoorbeeld voldoende historie. Het NHG heeft een extractieformat gedefinieerd, maar leveranciers gaan daar verschillend mee om. Vanwege alle verschillenen tussen leveranciers, moet de data eerst omgezet worden naar een uniform datamodel. Bestanden worden samengevoegd en leverancier specifieke coderingen omgezet.
• Daarna vindt er kwaliteitsslag plaats en worden de ontvangen gegevens gecontroleerd op fouten en onmogelijke waarden. Om de huisartsen tegemoet te komen, werden in deze stap echter ook vaak registratiefouten gecorrigeerd door bijvoorbeeld tekstvelden te interpreteren. Dat is uiterst gevaarlijk en leidde tot dubieuze interpretaties.
• Nu kunnen de indicatoren conform de landelijke specificaties bepaald worden. Specificaties zijn echter multi-interpretabel waardoor iedereen er net weer wat anders mee omgaat. Vooral interpretaties op de noemer van een indicator leiden tot grote verschillen.
• Tenslotte wordt er een rapportage naar de zorggroep gemaakt met een toelichting op de uitkomsten.

Dit alles leidt dit tot onbetrouwbare en onvergelijkbare indicatoren. Ingewijden geven aan dat de indicatoren soms meer zeggen over de kwaliteit van het databewerkingsproces dan over de kwaliteit van zorg. Een zorggroep die slecht scoort op de indicatoren is misschien wel de beste op het vlak van zorgverlening.

Route naar betrouwbare en vergelijkbare indicatoren

Met steun van de zorgverzekeraars is de afgelopen jaren vanuit de koepels van zorggroepen en het platform regionale datacentra flink geïnvesteerd in diverse activiteiten om te komen tot betrouwbare en vergelijkbare indicatoren.

Figuur 2. Tijdslijn met de belangrijkste mijlpalen naar betrouwbare en vergelijkbare indicatoren in de eerste lijn

2008 – Aanscherping indicatoren specificaties. Met steun vanuit de Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK) werd in 2008 het platform van regionale datacentra opgericht met als doel de databewerking van regionale datacentra te harmoniseren. Onduidelijkheden omtrent de indicatorenspecificaties van het NHG werden besproken. Dit heeft geleid tot een eerste aanscherping van de indicatoren die interpretatieverschillen moest voorkomen. Deze aanscherping is door de LOK overgenomen.

2010 – Start landelijk benchmark ketenzorg. Zorgverzekeraars hadden grote moeite om indicatoren van hun zorggroepen te krijgen; bovendien waren ze vaak incompleet en werd getwijfeld aan de kwaliteit. In 2010 nam de LOK daarom het initiatief om een landelijke benchmark voor de ketenzorg op te zetten waar zorggroepen op vrijwillige basis aan konden deelnemen. Sindsdien vindt er jaarlijks een uitvraag voor de landelijke benchmark ketenzorg plaats. In de benchmark werd onderscheid gemaakt tussen zorggroepen waarvan met redelijke zekerheid gesteld kon worden de indicatoren aan de aangescherpte specificaties voldeden en zorggroepen waar dat niet duidelijk van was. In het begin waren dat alleen zorggroepen met een RDC. Dit stimuleerde ook andere zorggroepen om aan de nieuwe eisen te voldoen.

2011 – Kwaliteitscriteria voor databewerking. Gezien de complexiteit van het databewerkingsproces was het aanscherpen van indicatoren specificaties niet voldoende om tot betrouwbare en vergelijkbare indicatoren te komen. Met ondersteuning vanuit Nictiz werden de ‘Kwaliteitscriteria voor databewerking’ opgesteld die onder andere ook eisen stelt aan de interne processen van de databewerker. Zo zijn afspraken gemaakt over extracties en over wel en niet toelaatbare bewerkingen op de data.

2012 – Visitaties en QuickScans. Direct nadat de kwaliteitscriteria formeel werden vastgesteld, werd begonnen met het toetsen van regionale datacentra en zorggroepen. Voor regionale datacentra was er een visitatieprocedure ontwikkeld en voor zorggroepen de lichtere QuickScan. Beiden werden uitgevoerd door Insights Zorg. Een belangrijke conclusie uit de toetsingen was dat geen 100% zekerheid gegeven kon worden of de indicatoren aan de specificaties voldeden. Er was een instrument nodig waarmee ook op uitkomsten getoetst kon worden.

2013 – Meerjarenplan benchmark ketenzorg. De landelijke benchmark kende geen vaste financiering. Hierover moest jaarlijks met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) onderhandeld worden. Daarnaast was er geld nodig om het toetsinstrument te laten ontwikkelen. Daartoe werd door de LOK in 2012 een meerjarenplan ontwikkeld dat beschreef hoe de branche de transparantie van de ketenzorg stapsgewijs wou verbeteren. Kwaliteit van de registratie was hier een onderdeel van. Uiteindelijk duurde het tot eind 2014 eer het meerjarenplan door ZN werd goedgekeurd. Een belangrijke oorzaak hiervan was de vermeende relatie met het LSP. Eind 2013 fuseerde de LOK gefuseerd met twee andere koepels (LVG en VHN) tot de nieuwe koepel InEen.

2014 – Ontwikkeling toetsinstrument. Na goedkeuring van het meerjarenplan kreeg Insights Zorg de opdracht het toetsinstrument te ontwikkelen. Het toetsinstrument is medio 2015 opgeleverd. Alle zorggroepen in Nederland moeten voor 31 maart 2016 zijn getoetst.

Het toetsinstrument

Er werd een toetsinstrument ontwikkeld waarmee een zorggroep op drie onderdelen getoetst kon worden:

1. Een procestoets die bekijkt of de bewerkingsprocessen aan de kwaliteitscriteria voldoen;
2. Een indicatorentoets om te bepalen of de indicatoren voldoen aan de gouden standaard;
3. Een registratietoets die de kwaliteit van de registratie bij de huisarts meet.

De visitaties en quickscans zijn geïntegreerd tot één procestoets voor alle organisaties. Voor de indicatoren- en registratietoets was het initiële idee om een softwaretool te ontwikkelen waarmee rapportages van zorggroepen gevalideerd konden worden. Maar omdat de leverancier die het tool zou ontwikkelen zich op het laatste moment terugtrok, werd besloten om in plaats daarvan een aantal RDCs te ijken en die in te zetten bij de toetsing van een zorggroep.

Voor de indicatorentoets haalt het RDC data op uit de HIS’en van de betreffende zorgroep en maakt op basis daarvan een rapportage die vergeleken wordt met die van de zorggroep zelf. Ten behoeve van de privacy wordt gewerkt met gepseudonimiseerde data en bewerkersovereenkomsten. Om de belasting op de huisartsen te minimaliseren wordt er getoetst op basis van een aselecte steekproef. Deze werkwijze werkt ook voor zorggroepen met een KIS. Relevante gegevens worden immers gesynchroniseerd tussen HIS en KIS.

De grootste technische uitdaging lag bij de ijking van de RDC’s. Dit werd enerzijds veroorzaakt doordat de aangescherpte specificaties toch nog niet specifiek genoeg bleken en er nog interpretatieverschillen waren die tot grote verschillen in uitkomsten leiden. Anderzijds hadden alle RDCs eigen oplossingen bedacht hoe om te gaan met HIS specifieke aspecten. Bij de onderlinge ijking kwam dit naar voren en heeft geleid tot een gouden standaard. Deze is als zodanig ook door InEen en ZN formeel vastgesteld, zij dragen ook zorg voor het onderhoud ervan.

Weerstanden

De betrokken partijen – zorggroepen, huisartsen, ICT leveranciers, RDCs en zorgverzekeraars – staan overwegend positief tegenover de toetsing en verdere standaardisering. Desalniettemin waren er ook weerstanden die overwonnen moesten worden. Twee voorbeelden ter illustratie.

Zorgverzekeraars waren met InEen overeengekomen om een prestatieafhankelijk deel in de financiering van zorggroepen te koppelen aan de uitkomsten van de toetsing. Met alle kwetsbaarheden in de databewerking en het ontbreken van eenduidige standaarden was dat een onmogelijk eis. Dit resulteerde in veel weerstand bij zorggroepen. In overleg met de verzekeraars werd besloten om 2015 te gebruiken om te bepalen waar zorggroepen nu precies staan en waar de grootste problemen zitten. Op basis daarvan kan stapsgewijs verbeterd worden. Deelname aan de toetsing is voldoende voor de prestatiebonus.

Daarnaast kwam er veel weerstand van zorggroepen met een KIS. Hoewel zij het eens waren met het feit dat de relevante gegevens uit het KIS ook correct in het HIS moeten staan, voelden ze zich daar niet voor verantwoordelijk. Ze vonden het essentieel dat er (ook) op data van het KIS getoetst werd. Daarom werd besloten tot de ontwikkeling van een KIS-keuring waarmee vastgesteld kan worden of een KIS een correcte indicatorenrapportage oplevert.

Lessons learned

De toetsing van zorggroepen is momenteel in volle gang en moet eind maart 2016 zijn afgerond. Dan is er eveneens een objectief beeld van hoe het in gesteld is met de kwaliteit van de indicatoren wat belangrijke knelpunten zijn. De belangrijkste leerpunten van de afgelopen jaren zijn:

1. Interpretaties van indicatorenspecificaties zorgen voor grote verschillen. Indicatoren moeten eenduidiger gespecificeerd worden om uitkomsten van onderlinge zorgaanbieders te kunnen vergelijken. Het maken van goede specificatie is overigens geen sinecure;
2. Correcte implementatie van standaarden moet geborgd worden. Standaarden worden door ict leveranciers en organisaties verschillend geïmplementeerd. Ook dat zorgt voor grote verschillen. Certificering van systemen kan dit voorkomen;
3. Betrek stakeholders tijdig bij nieuwe ontwikkelingen. Budgetten van projecten staan altijd onder druk en dan is de verleiding groot om op stakeholdermanagement te bezuinigen. Goed stakeholdermanagement betaalt zich echter ruimschoots terug;
4. Te veel druk heeft een averechts effect. Prikkels vanuit zorgverzekeraars hebben een positief effect, mits het veld voldoende tijd krijgt om er aan te voldoen. Anders werkt het contraproductief;
5. Toetsing moet geen doel op zich worden. Het gevaar van doorschieten is wezenlijk aanwezig en kan voorkomen worden door ten alle tijd de vraag te stellen: wat draagt het bij aan de kwaliteit van zorgverlening?

De branche heeft zelf het initiatief genomen om met de kwaliteit van indicatoren aan de slag te gaan en dat heeft geleid tot een stapsgewijze kwaliteitsverbetering van indicatoren en de registratie door zorgverleners. Andere domeinen in de zorg kunnen dit voorbeeld volgen en nu ook aan de slag gaan. Betrouwbare en vergelijkbare indicatoren vormen de basis voor kwaliteitsverbeteringen in de zorg!

Erik van Es, managing partner Insights Zorg